Les CAPS au Brésil : une autre organisation de la crise en santé mentale

INTERNATIONAL #003 · BRÉSIL · SANTÉ MENTALE • 17.09.2026

Un lit disponible … au cas où !

Un lit.

En psychiatrie, il est parfois bien davantage qu’un meuble. Il est une capacité. Une ressource. Une unité de mesure. On compte les lits ouverts, les lits fermés, les lits occupés, les lits disponibles. Et lorsque l’état d’une personne se dégrade fortement, une question finit souvent par apparaître : « Avons-nous un lit ? ». La question est évidemment légitime.

Une crise psychiatrique peut nécessiter une surveillance continue, des soins importants, une mise à distance temporaire de l’environnement habituel ou une protection de la personne et de son entourage. L’hospitalisation est alors indispensable. Mais entre une consultation ambulatoire et une hospitalisation complète, combien de réponses sommes-nous capables de proposer ? Et surtout : lorsque la situation devient plus lourde, faut-il nécessairement que la structure qui accueille la personne devienne elle aussi plus lourde ?

Direction le Brésil. Mais avant cela, rencontrons João.

João, mardi soir, 22 h 15

João a 34 ans. Depuis plusieurs jours, son entourage observe une dégradation de son état. Il dort peu. Son discours devient confus. Son comportement inquiète. Ce mardi soir, la situation s’aggrave. Il est 22 h 15.

En France, notre imagination pourrait assez naturellement construire la suite : service d’urgence, évaluation psychiatrique, décision d’orientation et, si l’état de João le nécessite, recherche d’une possibilité d’hospitalisation.

João, lui, pousse une autre porte. Il n’entre pas dans un grand établissement hospitalier. Il arrive dans une structure territoriale de quelques centaines de mètres carrés. Un CAPS III (Centro de Atenção Psicossocial).

Le lieu peut presque paraître modeste au regard de l’intensité de la situation. Pourtant, il fonctionne 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Une équipe pluriprofessionnelle peut accueillir João, évaluer sa situation, reprendre son histoire et son projet thérapeutique, associer son entourage lorsque cela est pertinent et tenter de traverser cette crise avec lui. João peut même y rester temporairement la nuit. Quelques places seulement.

Nous ne sommes pas dans une unité d’hospitalisation psychiatrique traditionnelle. Et c’est justement ce qui nous intéresse : une structure relativement légère peut prendre en charge une situation qui, elle, ne l’est pas nécessairement.

Si João se stabilise, son accompagnement se poursuit dans son environnement habituel et dans le réseau territorial. Si la situation nécessite des moyens que le CAPS ne peut pas lui apporter, l’hôpital reste là. Il pourra être orienté vers les urgences et, lorsque son état clinique le justifie, vers une hospitalisation. Le Brésil n’a donc pas supprimé le lit. Il a essayé de construire davantage de choses autour de lui.

Direction le Brésil : qu’est-ce qu’un CAPS ?

Pour comprendre cette organisation, il faut revenir à la transformation de la psychiatrie brésilienne.

À partir de la fin du XXe siècle, puis notamment avec la loi fédérale de 2001 relative aux droits des personnes présentant des troubles mentaux, le pays engage une profonde réforme visant à sortir progressivement d’un modèle centré sur l’hôpital psychiatrique. La logique est celle de la désinstitutionnalisation et du développement de réponses communautaires. Cette organisation s’appuie aujourd’hui sur la Rede de Atenção Psicossocial, la RAPS : un réseau de soins psychosociaux intégré au système public de santé brésilien, le SUS. Et parmi ses principales briques figurent les CAPS.

Un CAPS n’est pas un hôpital psychiatrique miniature. C’est un service communautaire et territorial destiné à accompagner notamment des personnes présentant une souffrance psychique importante, des troubles mentaux sévères et persistants ou, pour certaines catégories de CAPS, des problématiques liées à l’alcool et aux autres drogues. L’accompagnement repose sur des équipes pluriprofessionnelles et sur un Projeto Terapêutico Singular, un projet thérapeutique individualisé construit autour de la situation et des besoins de la personne. Consultations individuelles, activités collectives, accompagnement des familles, actions dans le territoire, réhabilitation psychosociale et gestion de situations de crise peuvent ainsi se combiner. Mais tous les CAPS ne sont pas identiques.

Le Brésil distingue plusieurs niveaux et spécialisations : CAPS I, II et III, CAPS destinés aux enfants et adolescents — les CAPS i — ainsi que des CAPS spécialisés dans les problématiques d’alcool et autres drogues, les CAPS AD.

Cette organisation n’est donc pas construite systématiquement autour d’un découpage enfant, adolescent, adulte et personne âgée. Il existe bien une offre spécifiquement infanto-juvénile. En revanche, il n’existe pas, dans la classification fédérale, un « CAPS personnes âgées » qui constituerait automatiquement une filière séparée. L’organisation et certaines limites d’âge peuvent ensuite varier selon les territoires. Et parmi toutes ces structures, une catégorie retient particulièrement notre attention : le CAPS III.

Le CAPS III retient notre attention parce qu’il pousse beaucoup plus loin la capacité d’une structure territoriale à répondre lorsque la situation s’intensifie. Il fonctionne en continu. Il peut accueillir des crises. Et il dispose de quelques possibilités d’accueil nocturne. Le principe n’est donc pas de nier la gravité d’une situation. Il consiste à se demander : « Cette crise nécessite-t-elle réellement une hospitalisation, ou pouvons-nous encore la prendre en charge ici ? »

À ce stade, la tentation serait grande de raconter une histoire simple. Un immense pays aurait couvert son territoire de petites structures de proximité, avec un peu plus de 3 000 CAPS toutes catégories confondues. Son territoire de petites structures de proximité, pendant que la France serait restée organisée autour de ses hôpitaux.

Ce serait séduisant mais bien évidemment faux. La France compte elle aussi environ 3 000 centres médico-psychologiques, les CMP. Les nombres bruts sont donc étonnamment proches. Mais les pays ne le sont absolument pas.

Le Brésil compte plus de 200 millions d’habitants, contre environ 69 millions en France. Et avec plus de 8,5 millions de kilomètres carrés, son territoire est gigantesque par rapport au nôtre. Rapporté à la population, le maillage français en CMP est donc nettement plus dense. La proximité géographique n’est pas le « miracle brésilien ». Et la taille des bâtiments ne permet pas davantage de raconter cette histoire.

Les CMP français sont eux aussi des structures relativement légères. Une enquête régionale portant sur près de 300 CMP faisait apparaître une surface moyenne d’environ 230 m², avec naturellement de très fortes variations. Des constructions plus récentes peuvent atteindre plusieurs centaines de mètres carrés. Au Brésil, les référentiels immobiliers récents se situent autour de 565 m² pour plusieurs catégories de CAPS et d’environ 720 m² pour des CAPS III ou AD III.

Nous comparons donc, dans les deux pays, des structures territoriales qui restent très éloignées de l’échelle immobilière d’un grand établissement hospitalier. Ce n’est donc ni le nombre, ni nécessairement la proximité, ni même la taille du bâtiment qui nous intéressent. La différence est ailleurs. Que sommes-nous capables de faire derrière la porte ?

Et en France, comment organisons-nous cette intensité ?

La France n’a évidemment pas attendu le Brésil pour penser une psychiatrie territoriale.

Notre psychiatrie de secteur est même historiquement fondée sur une idée extrêmement forte : une population, un territoire et une équipe chargée d’organiser la continuité des soins, de la prévention à l’hospitalisation et au suivi après celle-ci. Les CMP constituent une porte d’entrée essentielle de ce dispositif. Consultations psychiatriques, psychologiques ou infirmières, accompagnement social, coordination, orientation et suivi ambulatoire peuvent y être proposés. Autour d’eux existent les CATTP, hôpitaux de jour, équipes mobiles, dispositifs de crise, urgences psychiatriques, appartements thérapeutiques et unités d’hospitalisation.

Nous disposons donc nous aussi d’un écosystème. Mais nous avons souvent choisi d’en répartir les fonctions entre plusieurs briques. Lorsque l’intensité de la prise en charge augmente, la personne peut changer de dispositif. Du domicile vers le CMP. Du CMP vers une réponse renforcée ou un dispositif de crise selon les territoires. Vers les urgences si nécessaire. Puis, lorsque la situation le justifie, vers une hospitalisation à temps complet. Et ensuite retour vers l’ambulatoire.

Évidemment, les organisations françaises sont diverses et certains territoires ont développé des réponses intensives particulièrement intégrées. Il serait absurde de résumer toute notre psychiatrie à cette succession.

Mais le CAPS III nous permet de poser une question différente :

jusqu’où une petite structure territoriale peut-elle faire varier l’intensité de sa réponse sans faire varier le lieu de prise en charge ?

João peut venir pour son accompagnement habituel. Puis revenir lorsque son état se dégrade. Puis être accueilli en crise. Puis éventuellement passer une nuit sur place. Et continuer ensuite à être accompagné par la même structure. Ce n’est pas nécessairement mieux. Mais organisationnellement, ce n’est pas tout à fait la même chose.

La continuité ne repose plus seulement sur la qualité des transmissions entre plusieurs dispositifs. Elle peut aussi reposer sur la continuité du lieu et de l’équipe.

Parce que le modèle brésilien a lui aussi ses limites

Déplacer la psychiatrie vers la communauté ne fait pas disparaître les besoins. Cela les déplace également.

Les travaux brésiliens continuent de montrer des disparités importantes entre territoires, des difficultés de ressources humaines, des réseaux incomplets et des capacités variables à prendre en charge les situations de crise. Des recherches récentes décrivent même des phénomènes de réinstitutionnalisation ou de nouvelle institutionnalisation lorsque le réseau communautaire ne parvient pas à prendre le relais.

Et finalement, c’est assez logique. Fermer ou réduire une réponse institutionnelle ne supprime pas ce à quoi elle répondait. La personne continue à avoir besoin de soins. La crise continue à exister. La famille peut continuer à s’épuiser. Certaines personnes ont besoin d’un logement. D’autres d’une présence importante. Certaines situations nécessitent toujours une hospitalisation.

La désinstitutionnalisation n’est donc pas la disparition de l’institution. Elle suppose de construire ailleurs suffisamment de réponses pour que l’institution ne soit plus la réponse automatique. C’est beaucoup plus exigeant. Et l’expérience brésilienne montre elle-même que lorsque les ressources communautaires ne sont pas suffisamment solides, les limites réapparaissent. Le CAPS n’est donc pas la solution. Il est une organisation possible parmi d’autres.

Une petite porte peut-elle absorber une grande crise ?

C’est peut-être finalement cette question que nous ramènerons du Brésil. Pas le nombre de CAPS. Pas leurs mètres carrés. Pas même l’idée de reproduire des CAPS III en France.

Notre système possède sa propre histoire, ses propres structures et, surtout, une psychiatrie de secteur qui porte depuis longtemps une ambition territoriale. Mais le détour brésilien nous permet de regarder autrement une petite structure que nous connaissons parfaitement : le CMP.

Lorsque nous entrons dans quelques centaines de mètres carrés de psychiatrie territoriale, quelles intensités de prise en charge avons-nous décidé d’y rendre possibles ? Et lorsqu’une personne ne peut plus y être accompagnée, pourquoi doit-elle changer de lieu ? Parce que son état clinique exige réellement les moyens de l’hôpital ? Ou parfois parce que notre organisation a décidé de répartir différemment les moyens dont elle aurait besoin ? Il n’existe probablement pas une seule bonne réponse.

Le Brésil lui-même continue à chercher la sienne. Mais João nous aura au moins permis de déplacer légèrement notre regard. À 22 h 15, sa situation était lourde. La structure dans laquelle il est entré ne l’était pas. Et pourtant, pendant quelques heures, elle pouvait peut-être lui apporter exactement ce dont il avait besoin. Le lit hospitalier n’avait pas disparu. Il était toujours disponible lorsque son état le justifiait.

Simplement, avant de le chercher, quelqu’un avait pu poser une autre question : « Pouvons-nous encore prendre soin de João ici ? » Car finalement, l’enjeu n’est peut-être pas de savoir combien de lits possède une psychiatrie. Mais tout ce qu’elle est capable d’organiser pour qu’un lit reste vide lorsqu’il n’est pas nécessaire.

Regarder ailleurs pour questionner ici.

Sources & pour aller plus loin

• Ministère brésilien de la Santé — CAPS — définition, catégories, fonctionnement et missions des CAPS.
• Ministère brésilien de la Santé — RAPS — organisation du réseau de soins psychosociaux.
• Ministère brésilien de la Santé — Serviços Residenciais Terapêuticos — solutions résidentielles communautaires.
• DREES — Les établissements de santé — données françaises sur les CMP et l’offre psychiatrique.
• Étude brésilienne sur les phénomènes de réinstitutionnalisation — limites et tensions de la psychiatrie communautaire brésilienne.